PENGANTAR PERMOHONAN SKCK ( KELAKUAN BAIK )

Ketua RT …… RW …….Dusun / Lingk …………………

Desa / Kel. …………………, Kec. …………………, Kab / Kota ………………….

SURAT KETERANGAN

PENGANTAR PERMOHONAN SKCK ( SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN )

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT …. RW …… Menerangkan bahwa :

1. Nama                            : ……………………………………..
2. Jenis Kelamin               : ……………………………………..
3. Tempat Tgl Lahir          : ……………………………………..
4. Pekerjaan                      : ………………………………………
5. Alamat                          : ………………………………………
6. Kewarganegaraan         : ………………………………………
7. Agama                          : ………………………………………
8. Pendidikan Terakhir     : ………………………………………
9. Status Perkawinan        : ……………………………………..
10. Kode sidik jari              :………………………………………

• Berapa lama berdomisili di RT : ………Thn
• Melanggar norma – norma sosial ( pernah / tidak pernah )
• Melakukan tindak pidana ( pernah / tidak pernah )

Keterangan : coret yang tidak perlu

Ketua RW …..   _____________	Yang menerangkan Ketua RT …..   _______________
Mengetahui
Camat ………………… ________________ Unduh File nya disini	…………………, ………………… No. Reg. ………………… Kepala Desa / Lurah …………………, _________________